A. Batasan-Batasan
1. Ikterus Fisiologis
Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987):
• Timbul pada hari kedua-ketiga
• Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.
• Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari
• Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %
• Ikterus hilang pada 10 hari pertama
• Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu
2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia
Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus bila tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.
3. Kern Ikterus
Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.
B. Jenis-jenis Ikterus Menurut Waktu Terjadinya
1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama
• Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama sebagian besar disebabkan oleh :
• Inkompatibilitas darah Rh,ABO, atau golongan lain
• Infeksiintra uterine
• Kadang-kadang karena defisiensi enzim G-6-PD
2. Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir
• Biasanya ikterus fisiologis
• Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain
• Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga masih mungkin.
• Policitemia
• Hemolisis perdarahan tertutup *(perdarahan subaponerosis,perdarahan hepar, sub capsula dll)
3. Iktersua yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama
• Sepsis
• Dehidrasi dan asidosis Defisiensi G-6-PD
• Pegaruh obat-obatan
• Sindroma Criggler-Najjar , sindroma Gilbert
4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
• Ikterus obtruktive
• Hipotiroidisme
• Breast milk jaundice
• Infeksi
• Hepatitis neonatal
• Galaktosemia
C. Metabolisme Bilirubin
Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi Bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi Bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan Albumin (Albumin binding site).
Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum Bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.
Diagram Metabolisme Bilirubin
ERITROSIT
HEMOGLOBIN
HEM
GLOBIN
BESI/FE
BILIRUBIN INDIREK
( tidak larut dalal air )
Terjadi pada
Limpha, Makofag
BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN ALBUMIN
Terjadi dalam
plasma darah
MELALUI HATI
BILIRUBIN BERIKATAN DENGAN GLUKORONAT/ GULA RESIDU BILIRUBIN DIREK
( larut dalam air )
Hati
BILIRUBIN DIREK DIEKSRESI KE KANDUNG EMPEDU
Melalui
Duktus Billiaris
KANDUNG EMPEDU KE DEUDENUM
BILIRUBIN DIREK DI EKSKRESI MELALUI URINE & FECES Sumber : Dona L. Wong ; Nursing Care of Infants and Children
D. Patofisiologi Hiperbilirubinemia
Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.
Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.
Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).
E. Etiologi
1. Peningkatan produksi :
• Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah ibu dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO.
• Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran.
• Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis .
• Defisiensi G6PD/ Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
• Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta) , diol (steroid).
• Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase , sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat lahir rendah.
• Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.
2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.
3. Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksion yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti Infeksi , Toksoplasmosis, Siphilis.
4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik.
Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
F. Penata Laksanaan Medis
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
1. Menghilangkan Anemia
2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
3. Meningkatkan Badan Serum Albumin
4. Menurunkan Serum Bilirubin
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.
Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia.
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.
Tranfusi Pengganti
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
4. Tes Coombs Positif
5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.
9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.
Transfusi Pengganti digunakan untuk :
1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan Serum Bilirubin
4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin
Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.
Therapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.
G. Asuhan Keperawatan .
Untuk memberikan keperawatan yang paripurna digunakan proses keperawatan yang meliputi Pengkajian, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi.
Asuhan keperawatan neonatus dengan hiperbilirubinemia secara umum bertujuan untuk :
1. Meningkatkan efektifitas phototherapi
2. Meningkatkan efektifitas tranfusi pengganti
3. Memberikan pendidikan kesehatan dan dukungan emosional
(Sally B.Olds,1983)
Pengkajian
1. Riwayat orang tua :
Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI.
2. Pemeriksaan Fisik :
Kuning, Pallor Konvulsi, Letargi, Hipotonik, menangis melengking, refleks menyusui yang lemah, Iritabilitas.
3. Pengkajian Psikososial :
Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak.
4. Pengetahuan Keluarga meliputi :
Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988)
2. Diagnosa, Tujuan , dan Intervensi
Berdasarkan pengkajian di atas dapat diidentifikasikan masalah yang memberi gambaran keadaan kesehatan klien dan memungkinkan menyusun perencanaan asuhan keperawatan. Masalah yang diidentifikasi ditetapkan sebagai diagnosa keperawatan melalui analisa dan interpretasi data yang diperoleh.
1. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan tidak adekuatnya intake cairan, fototherapi dan diare.
Tujuan : Cairan tubuh neonatus adekuat.
Kriteria :
• Turgor kulit baik.
• Mukosa lembab.
• Mata tidak cekung
• Ubun-ubun tidak cekung.
• Tidak ada penurunan urine out put ( 1-3 cc/kg/BB/jam).
• Penurunan BB dalam batas normal.
• Tidak ada perubahan kadar elektrolit tubuh.
Intervensi :
Catat jumlah dan kualitas feces, pantau turgor kulit dan intake output, beri air diantara menyusui atau pemberian susu botol.
2. Gangguan suhu tubuh sehubungan dengan efek fototherapi.
Tujuan : Kestabilan suhu tubuh dapat dipertahankan.
Kriteria :
• Suhu tubuh normal : 36,4 C - 37,2 C
Intervensi : Beri suhu lingkungan yang netral, pertahankan suhu tubuh normal untuk menghindari stress panas dan dingin. Cek tanda-tanda vital tiap 2-4 jam.
3. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan hiperbilirubinemia dan diare.
Tujuan : Agar neonatus dapat mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria :
• Tidak terjadi iritasi pada kulit genital
• Tidak terjadi ruam pada kulit
• Kulit tidak terlihat kuning ( < 6mg% )
Intervensi : Catat warna kulit tiap 8 jam , pantau nilai bilirubin direk dan indirek, rubah posisi 2 jam sekali, pantau kondisi kulit dan masase daerah yang menonjol setiap merubah
posisi ,jaga kebersihan dan kelembaban kulit.
4. Gangguan parenting sehubungan dengan pemisahan.
Tujuan : Orang tua dan neonatus menunjukan tingkah laku “Attachment”, orang tua dapat mengekspresikan ketidak mengertian proses bonding.
Kriteria : Interaksi ibu bayi adekuat :
• Ibu menyusui bayi.
• Ibu mengekspresikan perasaannya dengan ucapan/sentuhan.
Intervensi : Bawa bayi ke ibu untuk di susui buka penutup mata saat di susui, anjurkan orang tua untuk mengajak bicara, libatkan orang tua dalam perawatan jika mungkin, dorong orang tua untuk mengekpresikan perasaannya.
5. Kecemasan meningkat sehubungan dengan terapi yang diberikan pada bayi.
Tujuan : Orang tua mengerti tentang perawatan dapat mengidentifikasi gejala-gejala untuk menyampaikannya pada tim ksehatan.
Kriteria :
• Keluarga mengerti tentang perjalanan penyakit dan maksud dari therapi.
• Memberikan respon yang kooperatif.
• Keluarga tampak tenang.
Intervensi : Kaji pengetahuan keluarga beri pendidikan kesehatan tentang penyebab dari kuning: tanda-tandanya, pentingnya perawatan dan pengobatan, penjelasan tentang pelayanan kesehatan yang harus dihubungi, beri pendidikan keshatan tentang perawatan bayi dirumah.
6. Potensial trauma sehubungan dengan fototerapi
Tujuan : Bayi akan berkembang tanpa disertai tanda-tanda gangguan akibat dari fototerapi
Kriteria : Tidak terjadi iritasi mata :
• Kulit tidak melepuh,
• Tidak mengalami perubahan warna (kemerahan)
Intervensi :
Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya : biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata , daerah bokong,dan alat genetalia ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya : usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung-bibir ; matikan lampu,buka tutup mata tiap 8 jam untuk melihat warna sklera; buka penutup mata setiap akan diberi susu,ajak bicara dan beri sentuhan selama perawatan; anjurkan orang tua untuk mengunjungi dan berpartisipasi selama perawatan.
7. Potensial injuri neurologi sehubungan dengan kadar bilirubin tak terkonjugasi yang tinggi
Tujuan: Tidak terjadi gangguan neurologis
Kriteria : Kadar bilirubin indirek dibawah 15 mg % ( Sarwono )
• Tidak terdapat tanda-tanda kern -ikterus :
• Kejang,hypotonia,letargy,gangguan pendengaran,tidak mau minum,muntah-muntah,sianosis,opistotonus
Intervensi : observasi dan laporkan tanda-tanda kern ikterus, Cek kadar bilirubun indirek setiap 24 jam , Cek kadar albumin sesuai kebutuhan
Susui bayi sedini mungkin
8. Potensial trauma sehubungan dengan transfusi tukar
Tujuan : Transfusi tukar dapat dilaksanakan tanpa komplikasi
Kriteria: Tidak ada tanda reaksi dari transfusi :
nadi lemah dan cepat,menggigil,pernafasan cepat dan dangkal, kulit kemerahan.
Intervensi ;
Catat kodisi umbilical neonatus jika vena umbilical yang digunakan ; basahi umbilical dengan NaCl selama 30 menit sebelum melakukan tindakan, pertahankan suhu tubuh neonatus selama dan sesudah tindakan;catat jenis darah ibu dan neonarus serta rhesus yang akan di transfusikan; yakinkan bahwa darah bahwa darah yang akan dipakai transfusi merupakan darah segar; pantau nadi, tekanan darah suhu tubuh dan pernafasan sebelum, selama dan sesudah transfusi;siapkan suction bila diperlukan ; catat jumlah darah yang keluar dan yang masuk, monitor adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti kejang,apnoe, bradicardi.
9. Potensial gangguan proses keluarga sehubungan dengan kondisi bayi yang memungkinkan timbulnya respon fisiologis yang merugikan.
Tujuan : Keluarga dapat menerima kondisi bayi, mengerti tentang therapi yang diberikan dan prognosis penyakitnya.
Intervensi :
Hentikan fototherapi selama keluarga berkunjung, jelaskan dengan bijaksana tentang patologi terjadinya joundice, yakinkan bahwa pigmentasi akan kembali normal setelah keadaan bayi baik, jelaskan pentingnya pemberian ASI untuk mencegah joundice yang berkelanjutan.
Discharge Planing.
Pertumbuhan dan perkembangan serta perubahan kebutuhan bayi dengan hiperbilirubin (seperti rangsangan, latihan, dan kontak sosial) selalu menjadi tanggung jawab orang tua dalam memenuhinya dengan mengikuti aturan dan gambaran yang diberikan selama perawatan di Rumah Sakit dan perawatan lanjutan dirumah.
Faktor yang harus disampaikan agar ibu dapat melakukan tindakan yang terbaik dalam perawatan bayi hiperbilirubinimea (warley &Wong, 1994):
1. Anjurkan ibu mengungkapkan/melaporkan bila bayi mengalami gangguan-gangguan kesadaran seperti : kejang-kejang, gelisah, apatis, nafsu menyusui menurun.
2. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat pompa susu selama beberapa hari untuk mempertahankan kelancaran air susu.
3. Memberikan penjelasan tentang prosedur fototherapi dan tranfusi pengganti untuk menurunkan kadar bilirubin bayi.
4. Menasehatkan pada ibu untuk mempertimbangkan pemberhentian ASI dalam hal mencegah peningkatan bilirubin.
5. Mengajarkan tentang perawatan kulit :
• Memandikan dengan sabun yang lembut dan air hangat.
• Siapkan alat untuk membersihkan mata, mulut, daerah perineal dan daerah sekitar kulit yang rusak.
• Gunakan pelembab kulit setelah dibersihkan untuk mempertahankan kelembaban kulit.
• Hindari pakaian bayi yang menggunakan perekat di kulit.
• Hindari penggunaan bedak pada lipatan paha dan tubuh karena dapat mengakibatkan lecet karena gesekan
• Melihat faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit seperti penekanan yang lama, garukan .
• Bebaskan kulit dari alat tenun yang basah seperti: popok yang basah karena bab dan bak.
• Melakukan pengkajian yang ketat tentang status gizi bayi seperti : turgor kulit, capilari reffil.
